ACUERDO DE COMPROMISO DE PAGO DE LA MEMBRESIA Cita* MM slash DD slash YYYY Este Acuerdo del Paciente ("Acuerdo") se celebra entre The Angel Plan Medical, LLC, una compañía de responsabilidad limitada de Texas, ubicada en 269 East Ovilla road, Suite 4, Red Oak, Texas 75154 ("Angel Plan"), y Federico Maese, ("Médico") en su calidad de agentes de Angel Plan y usted, ("Paciente").AntecedentesEl Proveedor, que se especializa en medicina familiar, presta atención en nombre del Plan Ángel en la dirección arriba indicada. A cambio de ciertos honorarios pagados por Usted, Angel Plan a través de su Proveedor, se compromete a proporcionar al Paciente los servicios descritos en el presente Acuerdo en los términos y condiciones establecidos en el presente Acuerdo.Paciente. Un paciente se define como aquellas personas para las que el Proveedor proporcionará los servicios, incluyendo el firmante de este Acuerdo.Servicios. Tal como se utiliza en este Acuerdo, el término Servicios, significará un paquete de servicios, tanto médicos como no médicos, y ciertas comodidades, que se ofrecen por el Plan Ángel y se establecen en el Apéndice 1, adjunto a la presente e incorporado en el presente para todos los fines (colectivamente "Servicios").Término. El presente Acuerdo comenzará en la fecha firmada por las partes a continuación y continuará por un período de 6 meses o un año, renovándose automáticamente por períodos de 6 meses o un año mediante el pago por parte del Paciente de la tarifa aplicable. La membresía de 6 meses es un compromiso de $40 por mes con visitas fijas al consultorio garantizadas por $40. La membresía de 1 año es de 30 dólares al mes con 30 dólares de visitas fijas al consultorio.Tarifas. A cambio de los servicios descritos en este documento, el Paciente se compromete a pagar a Angel Plan de acuerdo con el modelo de membresía en el que el paciente seleccione. Las cuotas de membresía son las siguientes:La membresía de 6 meses del Plan Ángel es de $40/mes o $240El Plan Ángel 1 año de membresía $30/mes o $360 Tal como se utiliza en el presente Acuerdo, el término "servicios médicos" significa los servicios médicos que el propio médico está autorizado a prestar con arreglo a las leyes del Estado de Texas y que son compatibles con su formación y experiencia como proveedor de medicina familiar, según el caso.Seguro u otra cobertura médica. El paciente reconoce y entiende que este Acuerdo no es un plan de seguro ni un sustituto de un seguro médico u otra cobertura de un plan de salud (como la afiliación a una PPO). No cubrirá los servicios hospitalarios, o cualquier otro servicio que no sea proporcionado personalmente por el Plan Ángel, o sus médicos. El paciente reconoce que Angel Plan ha aconsejado que el paciente obtenga o mantenga en pleno vigor tal póliza(s) de seguro de salud o planes que cubran los gastos de salud general del paciente. El Paciente reconoce que este Acuerdo no es un contrato que proporciona un seguro de salud, y este Acuerdo no tiene la intención de reemplazar ningún seguro de salud existente o futuro o cobertura de plan de salud que el Paciente pueda tener.Terminación. Plan de 6 meses: El paciente puede terminar la membresía en cualquier momento después de cuatro meses. (El paciente debe haber pagado al menos cuatro mensualidades) Plan de un año: Un paciente puede terminar la membresía en cualquier momento después de diez meses. (El paciente debe haber pagado al menos diez mensualidades). La cancelación de cualquiera de las dos afiliaciones debe hacerse por escrito con un aviso de 30 días.Comunicaciones. Usted reconoce que las comunicaciones con el Proveedor por medio de correo electrónico, facsímil, videochat, mensajería instantánea y teléfono celular no son métodos seguros o confidenciales de comunicación. Como tal, el paciente renuncia expresamente a la obligación del Proveedor de garantizar la confidencialidad con respecto a la correspondencia que utilice esos medios de comunicación. Al proporcionar la dirección de correo electrónico del Paciente al Plan Ángel, (a) el Paciente autoriza al Plan Ángel y a sus Médicos a comunicarse con el Paciente por correo electrónico con respecto a la "información de salud protegida" (PHI) del Paciente (como ese término se define en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de 1996 y sus reglamentos de aplicación), y (b) i) El correo electrónico no es un medio seguro para enviar o recibir información protegida y siempre existe la posibilidad de que un tercero tenga acceso a él; (ii) Aunque el Proveedor hará todos los esfuerzos razonables para mantener las comunicaciones por correo electrónico confidenciales y seguras, ni el Plan Ángel, ni el médico pueden asegurar o garantizar la absoluta confidencialidad de las comunicaciones por correo electrónico; (iii) A discreción del Proveedor, las comunicaciones por correo electrónico pueden formar parte del registro médico permanente del Paciente; y,(iv) El paciente comprende y acepta que el correo electrónico no es un medio de comunicación apropiado para cuestiones de emergencia u otras cuestiones urgentes o para consultas sobre información delicada. En caso de una emergencia, o de una situación en la que el Paciente pueda razonablemente esperar que se convierta en una emergencia, el Paciente llamará al 911 o a la sala de emergencias más cercana, y seguirá las instrucciones del personal de emergencias. Si el Paciente no recibe una respuesta a un mensaje de correo electrónico en el plazo de un día, se compromete a utilizar otro medio de comunicación para ponerse en contacto con el Proveedor. Ni Angel Plan ni el Proveedor serán responsables ante el Paciente por cualquier pérdida, costo, lesión o gasto causado por, o que resulte de un retraso en la respuesta al Paciente.Cambio de Ley. Si hay un cambio de cualquier ley, regulación o regla, federal, estatal o local, que afecta los términos y condiciones de este Acuerdo o las actividades de cualquiera de las partes en virtud del Acuerdo, o cualquier cambio en la interpretación judicial o administrativa de cualquier ley, regulación o regla, y cualquiera de las partes cree razonablemente de buena fe que el cambio tendrá un efecto adverso sustancial en los derechos, obligaciones u operaciones de esa parte asociadas con el Acuerdo, entonces esa parte puede, previa notificación por escrito, exigir a la otra parte a entrar en negociaciones de buena fe para renegociar los términos y condiciones del presente Acuerdo. Si las partes no pueden llegar a un acuerdo sobre la modificación del Acuerdo dentro de los cuarenta y cinco días siguientes a la fecha de entrada en vigor de la modificación, entonces cualquiera de las partes podrá rescindir inmediatamente el Acuerdo mediante una notificación por escrito a la otra parte.Divisibilidad. Si por cualquier motivo un tribunal de la jurisdicción competente considerara que alguna disposición del presente Acuerdo es jurídicamente inválida o inaplicable en cualquier jurisdicción a la que se aplique, la validez del resto del Acuerdo no se verá afectada, y esa disposición se considerará modificada en la medida mínima necesaria para que sea compatible con la legislación aplicable y en su forma modificada, y esa disposición será entonces aplicable.Reembolso de los servicios prestados. Si este Acuerdo se considera inválido por cualquier razón y, como resultado, si el Plan Ángel está obligado a reembolsar la totalidad o parte de los honorarios pagados por el Paciente, el Paciente se compromete a pagar al Plan Ángel una cantidad igual al valor razonable de los servicios realmente prestados al Paciente durante el período de tiempo para el que los honorarios reembolsados fueron pagados.Enmienda. Ninguna enmienda de este Acuerdo será vinculante para una de las partes a menos que se haga por escrito y sea firmada por todas las partes. No obstante lo anterior, el Médico puede enmendar unilateralmente este Contrato en la medida en que lo exija la ley o reglamento federal, estatal o local ("Ley aplicable") enviando al Paciente una notificación por escrito con 30 días de anticipación a dicho cambio. Cualquiera de estos cambios se incorporan por referencia en este Acuerdo sin necesidad de la firma de las partes y son efectivos a partir de la fecha establecida por el Plan Ángel, excepto que el Paciente deberá poner sus iniciales en cualquier cambio a petición del Plan Ángel. Por otra parte, si la Ley Aplicable requiere que este Acuerdo contenga disposiciones que no están expresamente establecidos en este Acuerdo, entonces, en la medida de lo necesario, tales disposiciones se incorporarán por referencia en este Acuerdo y se considerará una parte de este Acuerdo como si hubieran sido originalmente establecidos expresamente en este Acuerdo.Cesión. El Paciente no podrá ceder ni transferir el presente Contrato ni los derechos que pueda tener en virtud del mismo.Relación de las Partes. El Paciente y el Proveedor tienen la intención y están de acuerdo en que el Proveedor, en el desempeño de sus funciones en virtud del presente Contrato, es un contratista independiente, tal como se define en las directrices promulgadas por el Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos y/o el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, y el Proveedor tendrá el control exclusivo de su trabajo y la forma en que se realiza.Importancia jurídica. El paciente reconoce que este Acuerdo es un documento legal y crea ciertos derechos y responsabilidades. El paciente también reconoce que ha tenido un tiempo razonable para buscar asesoramiento legal en relación con el Acuerdo y ha decidido no hacerlo o lo ha hecho y está satisfecho con los términos y condiciones del Acuerdo.Varios; El presente Acuerdo se interpretará sin tener en cuenta las presunciones o normas que requieran una interpretación en contra de la parte que provoque la redacción del instrumento. Los títulos del presente Acuerdo se utilizan únicamente por conveniencia y no limitarán, ampliarán o matizarán el texto.Acuerdo completo: El presente Acuerdo y su Apéndice contienen el acuerdo completo entre las partes y sustituye a todos los acuerdos y entendimientos orales y escritos anteriores relativos al objeto del presente Acuerdo. Jurisdicción: El presente Acuerdo se regirá e interpretará con arreglo a las leyes del Estado de Texas y la jurisdicción para todas las controversias que surjan del presente Acuerdo se ubicará en Red Oak, Ellis County, Texas. NOTIFICACIONES. Todas las notificaciones escritas se considerarán notificadas si se envían a la dirección de la parte aquí establecida por correo de primera clase de los EE.UU. o por entrega al día siguiente.Las partes han firmado duplicados de este Acuerdo en la fecha escrita anteriormente.FullName* Email* Phone*Dirección del paciente* Street Address Address Line 2 City State / ProvinceAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State ZIP / Postal Code Firma del pacienteHiddenSkillsInterest CommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged.